As cirurgias como opção de tratamento para obesidade
surgiram ainda na década de 50. Desde então, várias técnicas foram
desenvolvidas, algumas modificadas ou aperfeiçoadas, e outras completamente
abandonadas, seja por resultados insatisfatórios ou por causarem graves
prejuízos à saúde.
No mundo todo, incluindo o Brasil, o grande interesse e
crescimento da Cirurgia Bariátrica se deu no final da década de 90 e no início
dos anos 2000. Também foi a partir deste momento que surgiram as maiores
publicações e estudos de acompanhamento de pacientes operados a longo prazo.
Estes estudos trouxeram informações sobre perda de peso, melhora das doenças
associadas e também informações sobre as complicações e os riscos da
desnutrição causada pela cirurgia e como preveni-las com suplementação
vitamínica adequada.
Independente da técnica utilizada, todas as cirurgias levam
a uma grande perda de peso, que é mais intensa nos primeiros 6 meses de
pós-operatório e tende a estabilizar após 12-24 meses. Com a cirurgia, a
ingestão de nutrientes passa a ser menor, e a absorção de alguns destes
nutrientes também é modificada, seja por desvio da passagem dos alimentos por
uma área de absorção do intestino e/ou por menor secreção de enzimas e sucos
digestivos que auxiliam na sua absorção. Todo o paciente submetido à Cirurgia
Bariátrica terá que repor diversos nutrientes e vitaminas que o organismo passa
a não conseguir absorver dos alimentos ou absorve apenas parcialmente. Estas
reposições, até prova em contrário, serão por toda a vida.
Polivitamínicos (ou Multivitaminas)
São suplementos que contém combinações de vitaminas e
minerais que devem ser utilizados no período pós-operatório e devem ser
mantidos pelo resto da vida. Os sintomas destas deficiências de micronutrientes
podem ser muito variados, como queda de cabelo, descamação da pele, diminuição
de imunidade, dificuldade de cicatrização, borramento visual, cegueira noturna,
fraqueza muscular, alteração do paladar, e perda de massa muscular, entre
outros.
A recomendação da Associação Americana de Cirurgia
Bariátrica e Metabólica é que cada dose de polivitamínico precisa conter:
- Zinco
15mg
- Ácido
fólico 400mcg
- Biotina
30mcg
- Vitamina
K 120mcg
- Selênio
34mcg
- Ferro
18mg
- Cobre
2mg
Não existe apresentação ideal de polivitamínico no Brasil
que contenha todas estas recomendações, e muitas vezes é necessário utilizar
combinação de 2 polivitamínicos ou dose dobrada. Nem todos polivitamínicos no
mercado apresentam o mínimo desta formulação, portanto é fundamental seguir
rigorosamente a recomendação da equipe e evitar troca de receitas.
Vitamina B12, B9 (ácido fólico) e Complexo B.
As vitaminas do complexo B são indispensáveis para uma série
de funções no organismo. Sua absorção ocorre principalmente na região do
duodeno e do jejuno proximal, que se encontram for a da passagem dos alimentos
nos pacientes que tem desvio intestinal. Além disso, a vitamina B12, para ser
absorvida, também necessita de ácido clorídrico e fator intrínseco, sendo que
ambos têm sua produção reduzida pelo estômago operado, que está
significativamente menor.
A carência de vitaminas do complexo B pode causar cansaço,
dores e fraqueza muscular, câimbras, formigamento nos pés e mãos, anemia,
rachaduras na língua e cantos da boca e pode até evoluir para sintomas graves
como perda de memória, perda de força, paralisias, confusão mental, entre
outros.
A suplementação deve conter vitaminas B12, B1 e B6, e a
absorção é melhor por via intramuscular ou sublingual. A resposta ao uso de
complexo B oral é muito variada e pode não ser efetiva. A dose pode variar,
devendo ser avaliado por dosagem laboratorial de vitamina B12. A reposição deverá
ser mantida por toda a vida, ao menos 1 ampola de vitaminas B12 5000mcg +B1
100mg +B6 100mg a cada dois ou três meses.
Os níveis de ácido fólico geralmente conseguem ser mantidos
controlados através do uso de polivitamínicos, porém doses adicionais podem ser
necessárias se os níveis de ácido fólico estiverem insuficientes. Nas mulheres
que estão tentando engravidar e nas gestantes, doses adicionais de ácido fólico
(5mg/dia) são indispensáveis, pois a deficiência de ácido fólico pode causar má
formação na coluna vertebral do embrião, chamada meningomielocele, uma condição
grave que pode causar paralisia dos membros inferiores.
Cálcio e Vitamina D
As cirurgias que envolvem desvio intestinal comprometem a
absorção de cálcio dos alimentos e também a redução da mistura de sais biliares
com a gordura, prejudicando a absorção de vitaminas lipossolúveis, como a
vitamina D.
A dieta do paciente operado deve ser rica em leite e
derivados do leite, todos com baixo teor de gordura. Além disso, é
indispensável o uso de suplemento de cálcio, na forma de citrato de cálcio,
pois o carbonato de cálcio não é bem absorvido e de vitamina D. A dose de
cálcio diária é de 1000-1500mg e a de vitamina D pode variar de 1000U por dia
até doses tão altas como 150.000 unidades por semana, dependendo dos níveis
laboratoriais de cálcio, vitamina D e paratormônio (PTH). Essa suplementação é
individualizada e deve ser mantida por toda a vida.
Ferro
Diversos mecanismos estão envolvidos na deficiência de ferro
no paciente bariátrico e podem levar à anemia ferropriva e suas consequências.
Entre estas causas podemos citar:
- Absorção
insuficiente do ferro dos alimentos e dos suplementos orais pelo desvio
intestinal (duodeno e primeira porção do jejuno);
- Aumento
da concentração de hepcidina, decorrente do estado inflamatório crônico da
obesidade e que leva a um aumento da excreção de ferro pelas fezes;
- Redução
da secreção de ácido clorídrico pelo pequeno estômago, que é fundamental
para auxiliar na absorção do ferro dos alimentos e dos suplementos orais;
- Redução
do consumo de carne vermelha, que é a principal fonte de ferro dos
alimentos, seja por intolerância ou por saciedade precoce; e
- Perda
por hemorragias, como observado em mulheres com fluxo menstrual aumentado.
A reposição de ferro será feita baseada no hemograma e
dosagem de ferritina. Nem todos os pacientes vão necessitar repor ferro, porém
é importante salientar que estas deficiências poderão ocorrer mesmo após muitos
anos da cirurgia bariátrica, sendo fundamental fazer controles laboratoriais, ao
menos anuais.
Existem alguns períodos que a reposição de ferro sempre é
necessária:
- Gestação
e período pós-parto (puerpério)
- Pré
e Pós-procedimentos cirúrgicos (atenção especial aos pacientes que são
submetidos à cirurgia plástica)
- Pessoas
com intolerância à carne vermelha
- Mulheres
com fluxo menstrual excessivo
sintomas da falta de nutrientes, os tipos essenciais de
vitaminas e outras informações.
Já os sintomas da deficiência de vitaminas pós bariátrica
podem ser diversos e variar de pessoa para pessoa.
Alguns dos sinais mais comuns são os seguintes:
Descamação e pele;
Perda de massa magra;
Fraqueza muscular;
Queda de cabelo;
Mudança de paladar;
Dificuldade com cicatrizações;
Enfraquecimento de unhas.
Sem dúvidas, o momento pós-operatório é delicado para o
bariátrico. Mas, é preciso pensar que os desafios são passageiros, além de
essenciais para as reais mudanças de vida.